診療記録で正しいのはどれか。
診療記録で正しいのはどれか。
- ⑴ 保存期間は1 年間である。診療録の保存期間は完結の日から5年間と定められています。1年間という記述は誤りです。
- ⑵ SOAP のP はProblem である。Pは問題点ではなく計画を意味します。Sは主観的情報、Oは客観的情報、Aは評価にあたります。
- ⑶ 紙媒体では鉛筆で記載してもよい。改ざんを防ぐため、紙媒体では消えない筆記具を用います。鉛筆での記載は認められません。
- ⑷ 患者は自分の診療記録の開示を請求できる。個人情報の保護に関する法律に基づき、本人は自らの診療記録について開示を請求できます。
- ⑸ 時間がない場合は後日まとめて記載してよい。記録は診療の都度速やかに記載します。後日まとめて書くと事実の正確さが失われ、認められません。
解説
正しいのは、患者は自分の診療記録の開示を請求できる、です。個人情報の保護に関する法律により、本人は自分に関する保有個人データの開示を求めることができ、診療記録もその対象になります。医師法などに基づく診療録の保存期間は完結の日から5年間であり、1年間ではありません。記録は改ざんを防ぐため消えない筆記具で書き、鉛筆は用いません。またSOAPのPは問題点ではなく計画を指し、記載は診療の都度速やかに行うことが原則で、後日まとめて書くことは認められていません。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-08_09.html）を加工して作成