74 歳の女性。左片麻痺。Brunnstrom 法ステージ上肢Ⅱ、下肢Ⅲ。患側の…
74 歳の女性。左片麻痺。Brunnstrom 法ステージ上肢Ⅱ、下肢Ⅲ。患側の筋緊張は低く、随意的な筋収縮もわずかにみられる程度である。平行棒内立位は中等度介助が必要で、左下肢は膝伸展位を保持することが困難で、体重をかけると膝折れが生じる。診療録の問題指向型医療記録の記載でassessment（評価）はどれか。
- ⑴ 左下肢の筋力が低下している。観察して得られた事実で、客観的情報にあたります。
- ⑵ 左下肢の筋力増強練習を行う。これから行うことを書いたもので、計画にあたります。
- ⑶ 左下肢の筋緊張が低下している。観察して得られた事実で、客観的情報にあたります。
- ⑷ 左下肢に長下肢装具を使用し立位練習を行う。これから行うことを書いたもので、計画にあたります。
- ⑸ 左下肢の筋緊張低下により体重支持力が低下している。所見を結びつけて解釈しており、評価にあたります。
解説
正解は⑸です。問題指向型の記録では、得られた所見をもとに「なぜそうなっているのか」を解釈した部分が評価にあたります。筋緊張が低いために体重を支えられないという結びつけが、それに当たります。筋力や筋緊張が低いという事実だけでは客観的情報にとどまり、練習の内容は計画の欄に書く事柄です。所見そのものと、その解釈を分けて書くことが大切です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp220421-08_09.html）を加工して作成