術後日。朝 時のA さんのバイタルサインは、体温36.5 ℃、呼吸数18/分、…
術後日。朝 時のA さんのバイタルサインは、体温36.5 ℃、呼吸数18/分、脈拍64/分、血圧120/82 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度?SpO2C97 % room air!であった。膀胱留置カテーテルが挿入されていて夜間の尿の流出は良好であった。腸蠕動音が確認できたため朝食が開始された。食事時にA さんが顔をしかめていたため、夜勤の看護師が鎮痛薬の内服を勧めたがA さんは｢痛みはそれほど強くない｣と言った。朝食後に点滴静脈内注射と吸引式ドレーンが抜去された。午前 時の看護師の観察項目で優先度が高いのはどれか。
- ⑴ 意識レベル会話が成立しバイタルサインも安定しているため、意識レベルの変化を疑う所見はありません。この時点で優先して観察する項目ではありません。
- ⑵ 酸素飽和度経皮的動脈血酸素飽和度は室内気で97％と保たれており、呼吸数も18/分で安定しています。優先度は高くありません。
- ⑶ 創部痛顔をしかめており痛みがあると考えられるのに控えめに述べています。前夜の坐薬の効果が切れる時期でもあり、痛みの評価が離床を進めるうえで最も優先されます。
- ⑷ 血 圧血圧は120/82mmHgで安定しており、出血を示す所見もありません。この時点で最も優先して観察する項目ではありません。
- ⑸ 尿 量夜間の尿の流出は良好で、脱水や腎機能の悪化を疑う所見もありません。優先度は高くありません。
解説
正解は⑶です。バイタルサインはいずれも安定しており、夜間の尿の流出も良好ですので、まず確認すべきは創部の痛みです。Aさんは食事のときに顔をしかめており痛みがある可能性が高いのに、遠慮して「それほど強くない」と控えめに述べています。前夜に使用した坐薬の効果が切れる時期でもあり、痛みが強いままでは離床やリハビリテーションが進まず、生活不活発病や合併症につながります。表情や動作、体位を変えるときの様子も含めて痛みを評価することが優先されます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-03_04_05.html）を加工して作成