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A さんは、CT 検査の結果、脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血と診断され、クcerebral aneurysm subarachnoid hemorrhageリッピング術を受けてICU に入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8 ℃、呼吸数22/分、脈拍78/分、血圧126/60 mmHg、フェイスマスクによる酸素投与下 L/分!で経皮的動脈血酸素飽和度?SpO2C98 %であった。時間後、A さんは開眼して｢頭が痛い｣と訴えた。バイタルサインに変化はなく、脳槽ドレーンからは淡血性の排液がみられている。このときの看護師の判断で正しいのはどれか。
- ⑴ 端座位にする。術直後で脳槽ドレーンが挿入されている状態で端座位にすると、髄液が過剰に排出されたり頭蓋内圧が大きく変動するおそれがあります。看護師の判断で行うべきではありません。
- ⑵ 枕を高くする。ドレーン挿入中は頭部の高さとドレーンの設定圧の関係を保つ必要があります。看護師の判断で枕を高くして頭の位置を変えることは適切ではありません。
- ⑶ 鎮痛薬の適応である。バイタルサインに変化がなく排液も淡血性で経過どおりのため、頭痛は急変を示すものではないと判断でき、鎮痛薬による緩和が適応となります。
- ⑷ ドレーンをクランプする。指示なくクランプすると髄液が排出されなくなり、頭蓋内圧が上昇する危険があります。クランプは体位変換や移動時などに医師の指示に従って行うものです。
解説
正解は⑶です。くも膜下出血の術後は、髄液中の血液による髄膜の刺激などから頭痛が生じやすく、Aさんはバイタルサインに変化がなく、脳槽ドレーンからの排液も淡血性で予定どおりの経過を示しています。したがってこの頭痛は再出血などの急変を示すものではないと判断でき、鎮痛薬による疼痛の緩和が適応となります。痛みを我慢させると血圧が上昇して再出血の危険が高まるため、我慢させないことが大切です。あわせて意識状態や瞳孔、排液の性状の変化は継続して観察します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-03_04_05.html）を加工して作成