入院中のA さんは昨晩、体温が38.8 ℃であったため解熱剤の坐薬を使用した。今…
入院中のA さんは昨晩、体温が38.8 ℃であったため解熱剤の坐薬を使用した。今朝の検温では37.0 ℃であった。A さんが｢ずっとお風呂に入っていないから背中がかゆい｣と話したため、看護師が確認すると背部に発汗がみられた。客観的情報の記録で適切なのはどれか。
- ⑴ 背中がかゆい。これは患者本人が語った訴えであり、主観的情報にあたります。大切な情報ですが、看護師が観察して確認した事実ではないため、客観的情報の記録にはなりません。
- ⑵ 背部に発汗がある。看護師が確認した背部の発汗は、観察によって得られた事実であり客観的情報にあたります。誰が見ても同じように確認できる内容が客観的情報です。
- ⑶ 坐薬の効果があった。効果があったというのは、体温の変化から看護師が導いた判断であり、アセスメントにあたります。判断は根拠となる事実とは分けて記載します。
- ⑷ 全身清拭を実施する。全身清拭を実施するというのは、これから行う援助の計画にあたります。計画は客観的情報とは区別して記載する必要があります。
解説
正解は⑵です。客観的情報とは、看護師が観察・測定・検査によって確認した事実であり、背部に発汗がみられたという記述がこれにあたります。一方、患者が語った「背中がかゆい」という訴えは主観的情報です。看護記録では主観的情報と客観的情報を分けて記載し、そこから導いた判断や、これから行う計画とも区別して書くことが求められます。判断や計画を客観的情報として記載してしまうと、後から情報の根拠をたどれなくなります。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-03_04_05.html）を加工して作成