看護師A が患者B の点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者C …
看護師A が患者B の点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者C について相談を受けた。看護師A が作業を中断し新人看護師に対応した後、患者B の点滴ボトルに患者C の名前を記入するというヒヤリハットが発生した。この病棟の看護師長が行う再発防止策で適切なのはどれか。
- ⑴ 看護師A に対策を考えさせる。個人に任せると、責任追及になってしまいます。
- ⑵ 看護師A を注射の業務から外す。業務から外すことは、罰のように受け取られます。
- ⑶ 作業中断の対策を病棟チームで検討する。割り込みを減らす仕組みを、全体で整えられます。
- ⑷ 再発防止カンファレンスを1か月後に計画する。1か月後では、記憶も薄れ対応が遅すぎます。
解説
正解は⑶です。作業の途中で声をかけられたことが誤りの引き金になっているので、割り込みをどう減らすか、中断したあとにどう確かめ直すかを病棟全体で話し合い、仕組みとして整えることが再発を防ぎます。個人に対策を考えさせることや業務から外すことは責任追及になり、1か月後では遅すぎます。根拠まで言えるようにしておくと、別の問われ方にも対応できます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp190415-03_04_05.html）を加工して作成