Ａさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時…
次の文を読み112〜114 の問いに答えよ。Ａさん（78 歳、男性）は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。
Ａさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。再発防止策で適切なのはどれか。
- ⑴ 薬剤に関する研修会を企画する。薬の知識が、原因ではありません。
- ⑵ 医療機器の操作方法を再教育する。機器の操作も、原因ではありません。
- ⑶ インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。反省文は、報告しにくい風土を生みます。
- ⑷ 医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。仕組みとして共有し、再発を防げます。
解説
正解は⑷です。原因は、口頭で伝えられた変更が1人の中にとどまり、実際の操作に結びつかなかったことにあります。指示が変わったときは複数の看護師で共有する仕組みを作ることが、再発を防ぎます。研修や再教育、反省文は、仕組みの改善にはつながりません。関連する内容もあわせて確かめ、つながりで覚えておきましょう。似た選択肢と並べて整理しておくと、迷わずに選べるようになります。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp170425-03_04_05.html）を加工して作成