56 歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。6 か月前に右下肢に浮腫を自覚し…
56 歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。6 か月前に右下肢に浮腫を自覚したがそのままにしていた。2 か月前から両下肢に浮腫が出現し、1 週間前から、労作時の息切れが増強したため受診した。意識は清明。体温36.7 ℃。脈拍80/分、整。血圧146/92mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95 %(room air)。座位で頸静脈の怒張を下顎付近まで認める。心音はⅠ音は正常、Ⅱ音肺動脈成分の亢進、胸骨左縁第3 肋間にLevine 2/6 の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肋骨弓下に肝を2 cm 触知する。脾は触知しない。両下肢に圧痕性浮腫を認める。血液所見:赤血球504 万、Hb 15.1 g/dL、Ht 46 %、血小板13万、PT-INR 1.2(基準0.9~1.1)、D ダイマー10.3 μg/mL(基準1.0 以下)。血液生化学所見:アルブミン4.1 g/dL、総ビリルビン1.9 mg/dL、AST 31 U/L、ALT 11 U/L、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP 98 pg/mL(基準18.4 以下)。CRP 1.0 mg/dL。心電図(別冊No. 32A)と胸部エックス線写真(別冊No. 32B)とを別に示す。心エコー検査で、左室駆出率は68 %、三尖弁閉鎖不全を認め、推定肺動脈収縮期圧は60mmHg であった。診断のために行う検査はどれか。2 つ選べ。
- ⑴ 胸部造影CT造影CTで肺動脈内の血栓や下肢静脈の血栓を描出でき、肺血栓塞栓症の診断に有用です。
- ⑵ 気管支鏡検査呼吸音に異常がなく、気道や肺実質の病変を示唆する所見はないため、気管支鏡検査は不要です。
- ⑶ 冠動脈造影検査左室機能は正常で、冠動脈疾患を示唆する所見はなく、冠動脈造影は診断に寄与しません。
- ⑷ 経食道心エコー検査経食道心エコーは心内血栓や弁膜症の精査に用いますが、肺血栓塞栓症の診断の中心となる検査ではありません。
- ⑸ 肺血流シンチグラフィ肺血流シンチグラフィで区域性の血流欠損を示すことは、慢性血栓塞栓性肺高血圧症の診断に重要です。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑴と⑸です。6か月前からの下肢浮腫、Dダイマー高値、右心負荷所見(頸静脈怒張、Ⅱ音肺動脈成分の亢進、三尖弁閉鎖不全、推定肺動脈収縮期圧60 mmHg)、左室機能正常から、深部静脈血栓症に伴う肺血栓塞栓症、特に慢性血栓塞栓性肺高血圧症が考えられます。診断には胸部造影CTで肺動脈内の血栓を描出し、肺血流シンチグラフィで区域性の血流欠損を確認します。確定には右心カテーテル検査や肺動脈造影を行います。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-01.html)を加工して作成