ソクマル医師

63 歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した…

63 歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。体温36.8 ℃。脈拍112/分、不整。血圧156/102mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見:蛋白2 +、糖1 +、潜血1 +、沈渣に赤血球10~20/HPF、白血球1 ~4 /HPF、細菌(-)。血液所見:赤血球522 万、Hb 17.0g/dL、Ht 49 %、白血球12,200、血小板15 万、D ダイマー10 μg/mL(基準1.0 以下)。血液生化学所見:総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 76 U/L、ALT 113 U/L、LD 750 U/L(基準124~222)、ALP 132 U/L(基準38~113)、γ-GT84 U/L(基準13~64)、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.2mg/dL、血糖139 mg/dL、HbA1c 7.3 %(基準4.9~6.0)、総コレステロール238 mg/dL、トリグリセリド183 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。12 誘導心電図で心房細動を認める。胸腹部造影CT の水平断像(別冊No. 21A)と冠状断像(別冊No. 21B)とを別に示す。この患者の病態の原因で考えられるのはどれか。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。

解説

正解は⑷です。突然発症の片側腰背部痛と肋骨脊柱角叩打痛に、LD著明高値、Dダイマー上昇、血尿を伴い、心電図で心房細動を認めることから、心原性塞栓による腎梗塞が考えられます。造影CTは本文から確認できませんが、楔状の造影不良域が典型です。心房細動では左房内にできた血栓が腎動脈に飛んで梗塞を起こします。尿路結石や腎盂腎炎と症状が似るため、LD高値と心房細動に気づくことが診断の鍵です。治療は抗凝固療法が中心になります。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-01.html)を加工して作成

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