この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。
78 歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。現病歴 : 8 年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg 以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2 日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。既往歴 : 25 歳時に肝炎。生活歴 : 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴 : 長男が糖尿病で治療中である。現 症 : 意識レベルはJCSⅡ-10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧100/64mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %(room air)。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖4 +、ケトン体(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球552 万、Hb 15.0 g/dL、Ht 48 %、白血球10,600、血小板35 万。血液生化学所見:総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 40 U/L、LD 208 U/L(基準124~222)、ALP 112 U/L(基準38~113)、γ-GT 84 U/L(基準13~64)、アミラーゼ120 U/L(基準44~132)、CK 162 U/L(基準59~248)、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c 13.0 %(基準4.9~6.0)、総コレステロール262mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150μmol/L(基準130 以下)、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.5mg/dL。12 誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。
この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。
- ⑴ 眼球陥凹高浸透圧利尿による高度の脱水で眼球陥凹がみられやすいです。
- ⑵ 手指振戦甲状腺機能亢進症や低血糖などでみられる所見で、本例に典型的ではありません。
- ⑶ 下腿の圧痕性浮腫高度の脱水があり、圧痕性浮腫は考えにくいです。
- ⑷ 呼気のアセトン臭ケトン体の著明な上昇を伴う糖尿病ケトアシドーシスの所見です。
- ⑸ 足母趾基部の発赤腫脹痛風発作の所見で、高尿酸血症はありますが本病態の所見ではありません。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑴です。未治療の糖尿病の高齢者で、清涼飲料水の多飲後に意識障害を起こし、血糖936 mg/dLの著明な高血糖、ケトン体の上昇はわずかでアシドーシスを示唆する所見に乏しいことから、高浸透圧高血糖状態(HHS)と考えられます。高血糖による浸透圧利尿で高度の脱水をきたしており、眼球陥凹、口腔乾燥、皮膚ツルゴールの低下などの脱水所見を認める可能性が高いです。呼気のアセトン臭は糖尿病ケトアシドーシスの所見です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成