医療事故の防止対策で正しいのはどれか。
医療事故の防止対策で正しいのはどれか。
- ⑴ ヒヤリハット事例の隠匿隠すことは再発防止の機会を失わせます。ヒヤリハットは重大事故を防ぐ貴重な情報として積極的に収集・共有します。
- ⑵ 注意力を高めるための訓練注意力に頼る対策には限界があります。人は誤るという前提で、誤っても事故に至らない仕組みを作ることが重視されます。
- ⑶ インシデント報告に対する処罰処罰すると報告が減り、危険の把握ができなくなります。報告者を責めない非懲罰的な報告制度が原則です。
- ⑷ 過誤を起こしにくい器具の採用誤接続できない形状の器具を選ぶなど、仕組みで誤りを防ぐ対策であり、医療安全の基本的な考え方に沿っています。
- ⑸ 性格適性検査に基づく配置転換事故の原因を個人の資質に帰する考え方で、組織の仕組みの問題を見落とします。適性検査による配置転換は防止対策になりません。
解説
正解は⑷です。医療安全の考え方は、人は必ず誤りを犯すという前提に立ち、個人の注意力や責任感に頼るのではなく、誤りが起こりにくい仕組みを作ることに重点を置きます。接続部の形状を変えて誤接続できないようにした器具や、投与経路ごとに互換性のないコネクタを採用することは、その代表的な対策です。あわせて、ヒヤリハットやインシデントを罰することなく報告できる環境を整え、集まった情報を分析して仕組みの改善に生かすことが重要になります。隠匿や処罰は報告を減らし、かえって重大事故の芽を見えなくしてしまいます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-06.html）を加工して作成