スイスチーズモデルの考え方で正しいのはどれか。
スイスチーズモデルの考え方で正しいのはどれか。
- ⑴ 個人の過ちや職場の環境と体制に潜む危険が安全対策の穴を作る。重ねた防護壁それぞれにある穴が並んだときに事故が起こるという考え方で、穴は個人の過ちと職場の環境・体制の両方から生じるとします。
- ⑵ 個人の集中力や責任感を高めなければ事故を減らすことはできない。個人の集中力や責任感に頼る精神論を否定し、仕組みで防ぐという考え方をとるのがこのモデルの特徴です。
- ⑶ 事故の原因追求を徹底すれば単一の根本的な過誤や失策に行き着く。事故は複数の要因が重なって起こると考えるモデルなので、単一の根本原因に行き着くという見方は当てはまりません。
- ⑷ 不完全な安全対策を複数用意するより完全な安全対策を一つ用意する。完全な対策は現実には作れないという前提に立ち、不完全な対策を複数重ねて穴が並ぶ確率を下げる考え方です。
- ⑸ 抜け穴のある安全対策を複数に増やしても事故を減らすことはできない。穴のある対策でも重ねれば穴が一直線に並ぶ確率は下がるため、複数化は事故の減少に有効です。
解説
正解は⑴です。スイスチーズモデルは、事故を防ぐために重ねられた複数の防護壁（スイスチーズのスライス）にはそれぞれ穴があり、その穴が偶然一直線に並んだときに事故が貫通して起こると考えるモデルです。穴は個人の過ちだけでなく、人員配置や手順、教育、機器といった職場の環境や体制に潜む要因によっても生じるとし、原因を個人の責任だけに帰さない見方をとります。したがって、精神論で事故を減らす考えや、原因を単一の根本原因に絞る考え、防護壁を1枚にする考え、複数化に意味がないという考えはいずれもこのモデルの主旨に反します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-06.html）を加工して作成